Auto-exclusion volontaire
Formulaire d’adhésion

Prénom

Nom

Adresse

Je, soussigné, demande et autorise Attractions Hippiques à prendre les mesures nécessaires pour m’empêcher d’avoir accès aux hippodromes
et hippoclubs de la région.

Si un compte Paritel est déjà ouvert à mon nom, je demande la fermeture de ce compte sur réception de ce formulaire et le versement du solde du compte par chèque à mon nom. Je comprends que si je demandais la réouverture d’un compte, la demande serait rejetée pour une période d’au moins douze (12) mois et pourrait l’être de façon permanente et irrévocable.

J’accepte que mon nom, mon adresse, ainsi que les renseignements qui permettent de m’identifier soient inscrits et diffusés aux services de sécurité des hippodromes et hippoclubs, afin de respecter ma requête d’auto-exclusion.

Je dégage Attractions Hippiques de toute responsabilité dans l’éventualité où j’enfreindrais de quelque façon que ce soit cet engagement d’auto-exclusion auquel j’ai volontairement souscrit. Je renonce également à exercer tout recours à cet égard.

Je souhaite que ma demande soit:
en vigueur pour une période de 12 mois
permanente et irrévocable